Ανδρική υπογονιμότητα 

Ως υπογονιμότητα  ορίζεται η αδυναμία ενός σεξουαλικά ενεργού ζεύγους να επιτύχει εγκυμοσύνη στη διάρκεια ενός έτους ελεύθερων σεξουαλικών επαφών (ορισμός της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας από το 1995).

Σήμερα περίπου το 30% των ζευγαριών δεν επιτυγχάνουν εγκυμοσύνη σε ένα έτος, εκ των οποίων 15% υποβάλλεται σε έλεγχο υπογονιμότητας και λιγότερο από 5% παραμένουν τελικά άτεκνα.

Προγνωστικοί παράγοντες

Οι κύριοι παράγοντες που επηρεάζουν την πρόγνωση της υπογονιμότητας είναι:

1. Η διάρκεια 

2. Τα αποτελέσματα της εξέτασης του σπέρματος (σπερμοδιάγραμμα)

3. Ηλικία και γονιμότητα της γυναίκας (είναι προφανές ότι η πρόγνωση είναι διαφορετική όταν η γυναίκα είναι 40 ετών και διαφορετική αν είναι 25).

Ο ουρολόγος ως ειδικός, οφείλει να διερευνήσει κάθε άνδρα με πρόβλημα γονιμότητας για την παρουσία  ανωμαλιών του ουροποιογεννητικού συστήματος, ώστε να επιλεχθεί η κατάλληλη θεραπεία. Ταυτόχρονα ο γυναικολόγος θα διερευνήσει τη γυναίκα. Πολλές φορές στη διερεύνηση προκύπτει πρόβλημα και από τις δύο πλευρές.

Η διάγνωση της ανδρικής υπογονιμότητας πρέπει να εστιασθεί στη παρουσία κύριων διαταραχών. Ταυτόχρονα συνιστάται έλεγχος  της συντρόφου ακόμη κι αν ανευρίσκονται διαταραχές στον άνδρα, διότι τα στοιχεία της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας αποδεικνύουν ότι σε ένα στα τέσσερα ζευγάρια με πρόβλημα υπογονιμότητας ανευρίσκονται ανωμαλίες και στους δύο συντρόφους.

Ποιες είναι οι κύριες αιτίες της ανδρικής υπογονιμότητας;

01. Κρυψορχία (ο άνδρας γεννιέται με έναν ή και τους δύο όρχεις σε υψηλότερη θέση από την κανονική, που μπορεί να είναι βουβωνική ή στο εσωτερικό της κοιλιάς).

02. Κάπνισμα. Το κάπνισμα αποτελεί αναγνωρισμένο παράγοντα κινδύνου.

03. Ορχίτιδα σε νεαρή κυρίως ηλικία (ιογενής, για παράδειγμα παρωτίτιδα ή ‘παραμαγούλες’ όπως αναφέρεται συχνά)

04. Συστροφή του όρχι (ο όρχις στρέφεται γύρω από τον άξονά του και δεν αιματώνεται)

05. Χημειοθεραπεία κάποια στιγμή της ζωής του άνδρα για κακόηθες νόσημα , πχ λευχαιμία ή καρκίνος του όρχι.

06. Ακτινοθεραπεία

07. Γενετικοί παράγοντες (σ. Klinefelter, αποκοπή τμημάτων χρωμοσώματος Υ )

08. Φάρμακα, άγχος, περιβάλλον, παθήσεις θυρεοειδούς

09. Κιρσοκήλη

10. Σεξουαλική δυσλειτουργία/ διαταραχές εκσπερμάτισης

11. Ιδιοπαθής (άγνωστης αιτιολογίας)

Πόσο βλάπτει το κάπνισμα τη γονιμότητα; Η διακοπή του θα βοηθήσει;

Η συνήθεια του καπνίσματος είναι γνωστό ότι αυξάνει την πιθανότητα καρδιακών και αγγειακών προβλημάτων (στεφανιαία νόσος, έμφραγμα του μυοκαρδίου, στενώσεις μεγάλων και μικρών αγγείων του σώματος, όπως οι καρωτίδες και οι λαγόνιες αρτηρίες). Σημαντικός όμως φαίνεται ότι είναι ο ρόλος του και στα προβλήματα γονιμότητας τόσο για τον άνδρα, όσο και για τη γυναίκα. Έτσι λοιπόν υπάρχουν μελέτες που αποδεικνύουν ότι η πιθανότητα στυτικής δυσλειτουργίας και επιπλοκών κατά την εγκυμοσύνη είναι μεγαλύτερη για τους καπνιστές. 

Στις γυναίκες η νικοτίνη και το μονοξείδιο του άνθρακα του καπνού επιταχύνουν την απώλεια ωαρίων. Δυστυχώς όταν ένα ωάριο ‘πεθάνει’, δεν αντικαθίσταται. Για αυτό το λόγο η εμμηνόπαυση στις καπνίστριες μπορεί να εμφανιστεί 1 έως 4 χρόνια νωρίτερα. Η πιθανότητα υπογονιμότητας είναι σχεδόν διπλάσια για τις καπνίστριες. Η πιθανότητα αυτή αυξάνεται ανάλογα με τον αριθμό των τσιγάρων ανά ημέρα και τα έτη καπνίσματος.

Στους άνδρες καπνιστές πολύ συχνά διαπιστώνεται στο σπερμοδιάγραμμα μειωμένος αριθμός σπερματοζωαρίων (ολιγοσπερμία), μειωμένη κινητικότητα (ασθενοσπερμία) και αυξημένος αριθμός ανωμαλιών της μορφής. Το κάπνισμα φαίνεται να ελαττώνει την ικανότητα του σπερματοζωαρίου να γονιμοποιήσει το ωάριο.

Η επίδραση του καπνού φαίνεται ότι είναι σημαντική ακόμα και στην πιθανότητα επιτυχίας της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής (σπερματέγχυση ή εξωσωματική γονιμοποίηση). Τα ποσοστά επιτυχίας της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής είναι περίπου 30% υψηλότερα στους υποψήφιους γονείς που είναι μη καπνιστές. Ακόμα και μετά τη σύλληψη, το κάπνισμα αυξάνει την πιθανότητα χρωμοσωμικής ανωμαλίας (όπως το σύνδρομο Down και η τρισωμία 18), εξωμήτριας κύησης, πρόωρου τοκετού και χαμηλού βάρους νεογνά. Τα παιδιά των καπνιστών έχουν αυξημένη πιθανότητα ξαφνικού νεογνικού θανάτου (sudden infant death syndrome - SIDS) και άσθματος. 

Το επόμενο λογικό ερώτημα είναι αν η διακοπή του καπνίσματος μπορεί να δράσει ευεργετικά. Η απάντηση είναι ναι. Αν και τα ωάρια που έχουν χαθεί δεν μπορούν να αντικατασταθούν, η πιθανότητα επιπλοκής κατά την εγκυμοσύνη ελαττώνεται. 

Η διακοπή του καπνίσματος είναι σαφώς μία δύσκολη υπόθεση. Σήμερα όμως θα πρέπει να γνωρίζουμε ότι λειτουργούν σε όλη τη χώρα ειδικά Ιατρεία διακοπής του καπνίσματος που έχουν βοηθήσει δεκάδες χιλιάδες ανθρώπους να τα καταφέρουν. 

Ποιες εξετάσεις θα μου συστήσει ο ουρολόγος να κάνω;

Ανάλυση σπέρματος - Σπερμοδιάγραμμα

Η εξέταση σπέρματος αποτελεί τη βάση για τη λήψη σημαντικών αποφάσεων για την κατάλληλη θεραπεία. Πρέπει να διενεργείται σε εργαστήριο που πληροί διεθνή κριτήρια ποιότητας και να γίνεται σοβαρά και όχι ‘στο πόδι’! Η μεταφορά του σπέρματος πρέπει να γίνεται εντός 30 λεπτών και σε θερμοκρασία σώματος (αν γίνει από το σπίτι, ένα καλό κόλπο είναι να μεταφερθεί στη μασχάλη!), αφού ο άνδρας έχει συνεννοηθεί με τον μικροβιολόγο ή βιολόγο αναπαραγωγής που πρέπει να περιμένει το δείγμα ώστε να το εξετάσει άμεσα.  Εάν οι τιμές είναι εντός των ορίων της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας, μία ανάλυση είναι επαρκής. Μόνο αν τα αποτελέσματα είναι παθολογικά πρέπει να επαναλαμβάνεται η ανάλυση. 

Είναι σημαντικός ο διαχωρισμός μεταξύ ολιγοσπερμίας ( < 15.000.000 σπερματοζωάρια /ml ) , ασθενοσπερμίας ( < 40% των σπερματοζωαρίων κινητά ) και τερατοσπερμίας ( < 4% των σπερματοζωαρίων με φυσιολογική μορφή). Αρκετά συχνά οι 3 διαταραχές συμβαίνουν ταυτόχρονα ως σύνδρομο ολιγο-ασθενο- τερατοσπερμίας.

Ποιες είναι οι τιμές αναφοράς των παραμέτρων του σπέρματος;

Σύμφωνα με την 5η και πιο πρόσφατη έκδοση του εγχειρίδιου του WHO (Π.Ο.Υ, Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας) για την εξέταση και επεξεργασία του ανθρώπινου σπέρματος, το οποίο βασίστηκε σε εκτεταμένες μελέτες γόνιμων ανδρών (χρόνος επίτευξης φυσικής σύλληψης ≤12 μηνών), οι τιμές αναφοράς των παραμέτρων του Σπερμοδιαγράμματος διαφοροποιούνται ως εξής:

ΔΙΑΦΟΡΟΠΟΙΗΜΕΝΕΣ ΤΙΜΕΣ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΚΑΤΑ WHO (2010)

Όγκος σπέρματος: ≥  1,5 ml

pH: ≥ 7,2

Συγκέντρωση σπερματοζωαρίων: ≥  15 x 106/ml

Ολικός αριθμός σπερματοζωαρίων: ≥  39 x 106

Κινητικότητα σπερματοζωαρίων: ≥  32% με προωθητική κινητικότητα (κατηγορίες α+β) εντός 60 min από την εκσπερμάτιση

Ολική κινητικότητα σπερματοζωαρίων: ≥  40% με προωθητική και επιτόπια κινητικότητα (κατηγορίες α+β+γ) εντός 60 min από την εκσπερμάτιση 

Μορφολογία σπερματοζωαρίων: ≥  4% κατά Tygerberg

Δείγματα σπέρματος με χαρακτηριστικά κατώτερα των αναφερόμενων θεωρούνται μειωμένης γονιμοποιητικής ικανότητας. Ακόμα και σ’ αυτές τις περιπτώσεις δεν αποκλείεται το φαινόμενο της φυσικής σύλληψης, αλλά η πιθανότητα είναι χαμηλότερη της φυσιολογικής!

Ορμονικός έλεγχος

Η δυσλειτουργία των ενδοκρινών αδένων είναι πιο συχνή σε υπογόνιμους άνδρες από ό,τι στο γενικό πληθυσμό, αν και παραμένει σχετικά σπάνια.

Ο ορμονικός έλεγχος περιλαμβάνει προσδιορισμό κάποιων ορμονών ( της FSH, LH και τεστοστερόνης). 

Υπερηχοτομογράφημα οσχέου

Το υπερηχοτομογράφημα είναι ένα χρήσιμο εργαλείο για τη διάγνωση ανωμαλιών του οσχέου. Έγχρωμο Doppler υπερηχοτομογράφημα οσχέου μπορεί να αποκαλύψει κιρσοκήλη σε ποσοστό 30% των στείρων ανδρών. Όγκοι όρχεων ανευρίσκονται σε ποσοστό 0.5% των στείρων ανδρών και αποτιτανώσεις, μια δυνητικά προκαρκινική κατάσταση σε 5%, ιδιαίτερα σε  ασθενείς   με  ιστορικό  κρυψορχίας. Διορθικό  υπερηχοτομογράφημα ενδείκνυται σε άνδρες με χαμηλό όγκο σπέρματος (< 1.5 ml), για να αποκλείσει απόφραξη του γεννητικού συστήματος προκαλούμενη από κύστη του προστάτη ή στένωση των εκσπερματιστικών πόρων.

Μικροβιολογικός έλεγχος

Ενδείξεις μικροβιολογικού ελέγχου αποτελούν παθολογικά δείγματα ούρων, λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος, λοιμώξεις των επικουρικών ανδρικών αδένων και σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα. Η κλινική σημασία των προσδιοριζόμενων λευκοκυττάρων στο σπέρμα και γενικά της καλλιέργειας σπέρματος  δεν έχει ακόμα καθοριστεί. Παρόλα αυτά σε συνδυασμό με μικρό όγκο σπέρματος μπορεί να υποδηλώνει μερική απόφραξη του γεννητικού συστήματος λόγω χρόνιας φλεγμονής του προστάτη ή των σπερματοδόχων κύστεων. Λοιμώξεις των γεννητικών οργάνων υποκινούν την παραγωγή σπερματοτοξικών ελευθέρων ριζών οξυγόνου. Γονόρροια και λοιμώξεις από χλαμύδια μπορούν να προκαλέσουν απόφραξη της επιδιδυμίδας και του σπερματικού πόρου.

Γενετική εκτίμηση - καρυότυπος

Ένας σημαντικός αριθμός διαταραχών της ανδρικής γονιμότητας, η οποία περιγράφεται και ως ιδιοπαθής ανδρική υπογονιμότητα, έχει στην ουσία γενετική προέλευση.

Η λήψη του οικογενειακού ιστορικού και η ανάλυση του καρυότυπου αποκαλύπτουν μερικές από τις διαταραχές αυτές και επιτρέπουν την κατάλληλη καθοδήγηση του ατόμου. Αυτό είναι πολύ σημαντικό αργότερα στη διαδικασία της ενδοκυτταροπλασματικής έγχυσης σπέρματος (ICSI), διότι οι διαταραχές γονιμότητας και πιθανές γενετικές ανωμαλίες μπορούν να μεταφερθούν στους απογόνους.

Χρωμοσωμικές ανωμαλίες είναι πιο συχνές σε άνδρες με ακραία ολιγοασθενοτερατοσπερμία και με αζωοσπερμία. Η πιο κοινή διαταραχή των φυλετικών χρωμοσωμάτων είναι το σύνδρομο Klinefelter (47 XXY), το οποίο προσβάλλει περίπου 10 % των ανδρών διαγνωσμένων με αζωοσπερμία. Το σύνδρομο  Klinefelter χαρακτηρίζεται από γυναικομαστία και υπογοναδισμό, όχι όμως πάντα! Μερικές φορές ανευρίσκεται ευνουχοειδής φαινότυπος και ψυχολογικές διαταραχές. Και οι δυο όρχεις  είναι πολύ μικροί. 60% των ασθενών έχουν μειωμένα επίπεδα τεστοστερόνης με την ηλικία και χρειάζονται ορμονική υποκατάσταση. Σε άνδρες με εξαιρετικά φτωχή ποιότητα σπέρματος μπορεί να βρεθεί μετάθεση και αποκοπή χρωμοσωμάτων, οι οποίες μπορεί να είναι κληρονομικές και αποτελούν αιτίες συχνών αποβολών και συγγενών ανωμαλιών των απογόνων.

Σε περιπτώσεις αζωοσπερμίας ή σοβαρής ολιγοασθενοσπερμίας (για παράδειγμα

Βιοψία όρχεως

Ενδείξεις βιοψίας όρχεως αποτελούν η αζωοσπερμία ή ακραία ολιγοασθενοσπερμία με φυσιολογικό όγκο όρχεως και φυσιολογικά επίπεδα FSH. Η βιοψία βοηθάει στο διαχωρισμό μεταξύ ανεπάρκειας όρχεων και απόφραξης του γεννητικού συστήματος.

Βιοψία όρχεως μπορεί επίσης να διενεργηθεί σε ασθενείς με κλινική απόδειξη μη αποφρακτικής αζωοσπερμίας που αποφασίζουν να υποβληθούν σε εξωσωματική γονιμοποίηση.

Ποιες είναι οι θεραπευτικές λύσεις και οι κυριότερες συστάσεις για την υπογονιμότητα;

Συμβουλευτική αγωγή

Μερικές φορές συγκεκριμένες συνήθειες της ζωής μπορεί να είναι υπεύθυνες για τη φτωχή ποιότητα σπέρματος: για παράδειγμα κατάχρηση αλκοόλ, κάπνισμα, χρήση στεροειδών αναβολικών,  επίπονα αγωνίσματα ( μαραθώνιος δρόμος ) και αύξηση της θερμοκρασίας του οσχέου με τη χρήση σάουνας, ζεστού μπάνιου και εσωρούχων ή επαγγελματικής έκθεσης σε θερμές πηγές. Σημαντικός αριθμός φαρμάκων επίσης μπορεί να επηρεάσει τη σπερματογένεση. 

Ορμονική αγωγή

Καμιά μελέτη δεν επιβεβαίωσε ότι ορμονικές θεραπείες όπως ανθρώπινη εμμηνοπαυσιακή γοναδοτροπίνη (HMG)/ χοριακή γοναδοτροπίνη ( HCG), ανδρογόνα, αντιοιστρογόνα (κλομιφένη και ταμοξιφένη), αναστολείς προλακτίνης (βρωμοκρυπτίνη ) και στεροειδή βελτίωσαν τα ποσοστά εγκυμοσύνης σε άνδρες με ιδιοπαθή ολιγοασθενοσπερμία.  Παρόλα  αυτά κάποιες  ορμονικές  κυρίως διαταραχές μπορούν να θεραπευτούν φαρμακευτικά.

Εμπειρικές θεραπείες

Συχνά συνταγογραφούμε εμπειρικές θεραπείες, όπως η χορήγηση βιταμίνης Ε, ταμοξιφαίνης ή συμπλεγμάτων βιταμινών και αντιοξειδωτικών παραγόντων. Δεν υπάρχει ισχυρή βιβλιογραφία, αλλά κάποιοι άνδρες με ιδιοπαθή ολιγοασθενοσπερμία θα ωφεληθούν.

Χειρουργική θεραπεία

Κιρσοκήλη

Η θεραπεία της κιρσοκήλης αποτελεί αμφιλεγόμενο θέμα στην ανδρολογία. Αυτό βασίζεται όχι μόνο στην πραγματική ανάγκη θεραπείας της κιρσοκήλης, αλλά επίσης στη σημασία της ως αιτίας διαταραχής της σπερματογένεσης. Τα αποτελέσματα ενός σημαντικού αριθμού  μη τυχαιοποιημένων μελετών υποστηρίζουν ότι η κιρσοκήλη μπορεί να αποτελεί αιτία υπογονιμότητας. Επιτυχής θεραπεία οδηγεί σε σημαντική βελτίωση της ποιότητας του σπέρματος  σε τουλάχιστον  40-50%  των χειρουργημένων ανδρών.

Εξειδικευμένες μικροχειρουργικές επεμβάσεις

Απαιτούν εξειδικευμένο ανδρολόγο και χρήση άριστου μικροσκοπίου στο χειρουργείο. Ανάλογα με το πρόβλημα, μπορεί να γίνει αναστόμωση της επιδιδυμίδας ή αναστόμωση του σπερματικού πόρου όταν υπάρχει απόφραξη. Ακόμα και έτσι όμως, τα ποσοστά φυσιολογικής εγκυμοσύνης μετά το χειρουργείο εξακολουθούν να είναι χαμηλά, κάτω του 20-30%.

Η ανδρική υπογονιμότητα είναι ιδιαίτερα συχνή και σήμερα περίπου το 30% των ζευγαριών δεν επιτυγχάνουν εγκυμοσύνη σε ένα έτος. Ο ουρολόγος (και όχι ο γυναικολόγος) είναι ο ειδικός γιατρός που θα διερευνήσει τον άνδρα και θα του εξηγήσει τις διαθέσιμες θεραπευτικές επιλογές.