Καρκίνος της ουροδόχου κύστης

Ο καρκίνος της ουροδόχου κύστεως αποτελεί μια συχνή πάθηση και τη δεύτερη συχνότερη κακοήθεια του ουροποιητικού συστήματος, μετά τον καρκίνο του προστάτη. Είναι συχνότερος στους άνδρες σε αναλογία περίπου 3/1. Αποτελεί την 7η συχνότερη κακοήθεια στους άνδρες και την 11η συχνότερη στις γυναίκες. Τις τελευταίες 3 δεκαετίες παρουσιάζει σε επιδημιολογικές μελέτες αύξηση, λόγω κυρίως της αύξησης του προσδόκιμου επιβίωσης, καθώς συνήθως αποτελεί πάθηση των μεγαλύτερων ηλικιών. Σποραδικά όμως εμφανίζεται και σε νεαρότερες ηλικίες, ακόμα και σε έφηβους.

Ποιες είναι οι μορφές του καρκίνου της κύστης; Πόσο επικίνδυνες είναι;

Υπάρχουν δύο μεγάλες κατηγορίες: ο επιφανειακός καρκίνος  και ο διηθητικός καρκίνος της κύστης. Η αντιμετώπιση και η πρόγνωση στις δύο κατηγορίες είναι τελείως διαφορετικές, ενώ τα συμπτώματα μπορεί να είναι παρόμοια. Στην καθομιλουμένη συχνά τα καρκινώματα της κύστης αναφέρονται ως ‘θηλώματα’. 

Ο επιφανειακός καρκίνος εντοπίζεται μόνο στο βλεννογόνο (στάδιο Τα) ή υποβλεννογόνιο χιτώνα (στάδιο Τ1)  της κύστης και δεν διηθεί το μυϊκό χιτώνα. Δεν είναι δηλαδή βαθιά ριζωμένος στο τοίχωμα της κύστης. Το 75% των ασθενών κατά τη διάγνωση ευτυχώς έχουν επιφανειακό καρκίνωμα. Η επιφανειακή νόσος θεωρούμε ότι γενικά δεν έχει μεταστατικό δυναμικό. Έχει όμως σημαντική πιθανότητα υποτροπής (να ξαναγεννηθεί δηλαδή όγκος στο μέλλον παρά την αρχική αφαίρεση) και εξέλιξης (να ξαναγεννηθεί στο μέλλον πιο επιθετική ή διηθητική). Έτσι χρειάζεται στενή παρακολούθηση με κυστεοσκοπήσεις και συνήθως πρόγραμμα ενδοκυστικών εγχύσεων μετά το χειρουργείο.

Ο διηθητικός καρκίνος της κύστης (muscle invasive bladder cancer) αποτελεί τη χειρότερη και πιο επικίνδυνη μορφή της νόσου. Ο καρκίνος είναι βαθειά ριζωμένος και διηθεί τον μυϊκό χιτώνα ή βγαίνει εκτός της κύστης διηθώντας γειτονικά όργανα (στάδια Τ2-Τ3-Τ4). Η πάθηση έχει μεταστατική δυναμική και απειλεί άμεσα τη ζωή του ασθενούς. Συχνά σημεία μετάστασης είναι οι κοιλιακοί λεμφαδένες, το ήπαρ, οι πνεύμονες και τα κόκκαλα. Η συνήθης αντιμετώπιση του διηθητικού καρκίνου είναι η ριζική κυστεκτομή , η ριζική δηλαδή αφαίρεση της ουροδόχου κύστεως και του προστάτη, με εκτεταμένη αφαίρεση λεμφαδένων.

Ποιοι είναι οι παράγοντες κινδύνου για τον καρκίνο της κύστης;

Ο καρκίνος της κύστης αποτελεί νόσο κυρίως των καπνιστών και είναι κλασική πάθηση που σχετίζεται με το κάπνισμα. Υπολογίζεται ότι το κάπνισμα ευθύνεται για το 30- 60% των περιπτώσεων καρκίνου της κύστης. Τα τελευταία 20 χρόνια λόγω της αύξησης του ποσοστού των γυναικών που καπνίζουν, υπάρχει αύξηση και των κρουσμάτων της νόσου στο γυναικείο φύλο και μάλιστα φαίνεται ότι για άγνωστο λόγο είναι χειρότερη η πρόγνωση της νόσου στις γυναίκες. Οι καπνιστές διατρέχουν τετραπλάσιο κίνδυνο ανάπτυξης του καρκινώματος από τους μη καπνιστές, ο δε κίνδυνος φαίνεται ότι σχετίζεται με τον αριθμό των τσιγάρων ανά ημέρα , τη διάρκεια του καπνίσματος και το βαθμό εισπνοής του καπνού. Ο κύριος μηχανισμός είναι η αποβολή των βλαπτικών ουσιών του καπνού μέσω των νεφρών στα ούρα. Αυτές οι ουσίες , όπως οι νιτροζαμίνες, προάγουν την αλλαγή των φυσιολογικών κυττάρων σε καρκινικά, κύτταρα δηλαδή που έχουν χάσει τον έλεγχο του πολλαπλασιασμού τους και αυξάνονται ανεξέλεγκτα και διαρκώς. Τα ούρα όπως γνωρίζουμε αποθηκεύονται στην ουροδόχο κύστη σε όλη τη διάρκεια της ζωής και αποβάλλονται κατά τη διάρκεια της ουρήσεως. Έτσι οι καρκινογόνες ουσίες του καπνού που αποβάλλονται σε αυτά έχουν πολύ χρόνο για να ασκήσουν τη δράση τους στο τοίχωμα της κύστης. 

Η πρώτη συμβουλή που θα δοθεί στον ασθενή που θα διαγνωσθεί με τη νόσο είναι η απαραίτητη διακοπή του καπνίσματος. Αυτό ελαττώνει την πιθανότητα υποτροπής των επιφανειακών όγκων (΄θηλωμάτων΄) ,αλλά και εξέλιξής τους σε διηθητικό καρκίνο. Για το σκοπό αυτό υπάρχει συχνά συνεργασία του Ουρολόγου με τα ειδικά ιατρεία διακοπής του καπνίσματος. Τα δύο βασικά πράγματα που θα πρέπει να θυμόμαστε είναι:

  1. Αν δούμε αίμα στα ούρα μας χωρίς άλλα συμπτώματα να μην το αμελήσουμε, αλλά να απευθυνθούμε άμεσα σε ειδικό για περαιτέρω έλεγχο. Αυτό είναι ακόμα πιο επιβεβλημένο σε άνδρες μετά την ηλικία των 50 ετών που είναι καπνιστές (μεγαλύτερη η πιθανότητα διάγνωσης καρκινώματος της κύστεως).
  2. Η διακοπή του καπνίσματος ελαττώνει τον κίνδυνο νόσησης από ουροθηλιακό καρκίνο στο μέλλον και επίσης ελαττώνει τις πιθανότητες εξέλιξης σε ασθενείς που είναι ήδη διαγνωσμένοι με θηλώματα.

Έχουν αναφερθεί και άλλοι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη της νόσου, όπως χημικά καρκινογόνα, η κατάχρηση αναλγητικών φαρμάκων, οι χρόνιες λοιμώξεις της κύστεως και η κληρονομικότητα. 

Η επαγγελματική έκθεση είναι ο δεύτερος σημαντικότερος παράγοντας κινδύνου και ευθύνεται για το 10% των περιπτώσεων. Επαγγέλματα υψηλού κινδύνου είναι οι ελαιοχρωματιστές, οι φανοποιοί, οι εργαζόμενοι σε βιομηχανίες πετρελαίου, ελαστικών και δέρματος κ.α.

Ποια είναι τα συμπτώματα της νόσου;

Το πρώτο σύμπτωμα της νόσου είναι συνήθως η μακροσκοπική αιματουρία χωρίς πόνο, ο ασθενής δηλαδή βλέπει αίμα στα ούρα του χωρίς άλλα συμπτώματα ,όπως πυρετό ή καύσος κατά την ούρηση. Τα ούρα μπορεί να είναι κόκκινα, ροζ ή καφέ και να περιέχουν πήγματα (μικρά μαυροκόκκινα κομμάτια). Πολλές φορές όμως τα θηλώματα αποτελούν τυχαίο εύρημα ,συνήθως σε κάποιο υπερηχογράφημα που γίνεται για άλλο λόγο. Η αιματουρία μπορεί να είναι μικροσκοπική, να μην είναι ορατή δηλαδή με γυμνό μάτι αλλά ο μικροβιολόγος να βλέπει ερυθρά αιμοσφαίρια στην εξέταση ούρων. 

Συμπτώματα που μπορεί να προκαλεί ο καρκίνος της κύστης είναι κυρίως συχνουρία, επιτακτικότητα (έντονη επιθυμία για ούρηση που είναι δύσκολο να ανασταλεί) και νυκτουρία. Όταν υπάρχουν απομακρυσμένες μεταστάσεις, μπορεί να υπάρχει πόνος στη μέση και στα κόκκαλα, κακουχία και απώλεια πολλών κιλών.

Η ανώδυνη μακροσκοπική αιματουρία να θυμόμαστε ότι είναι ένα σύμπτωμα που πρέπει να θορυβήσει τον ασθενή για να αναζητήσει άμεσα ιατρική βοήθεια. 

Πώς γίνεται η διάγνωση του καρκίνου της κύστης;

Αρχικά το πιθανότερο είναι ότι θα γίνει ένα υπερηχογράφημα νεφρών και ουροδόχου κύστεως. Το υπερηχογράφημα μπορεί να διακρίνει το 80% περίπου των όγκων της κύστης, όχι όμως όλους και όχι σίγουρα το carcinoma in situ. Για να έχει μεγαλύτερη ακρίβεια, θα πρέπει ο ασθενής να έχει πολλά ούρα στην κύστη ώστε να υπάρχει πλήρες άνοιγμα των τοιχωμάτων της. Αν το υπερηχογράφημα είναι φυσιολογικό, δεν σημαίνει ότι σταματά ο έλεγχος! Υπάρχουν καρκινώματα και μάλιστα επιθετικά που μπορεί να μην φανούν στο υπερηχογράφημα.

Μία άλλη εξέταση που μπορεί να ζητήσει ο ουρολόγος είναι η κυτταρολογική ούρων. Είναι εύκολη εξέταση. Ο ασθενής δίνει στον κυτταρολόγο τρία πρωινά δείγματα ούρων και αυτός με ειδική τεχνική τα βλέπει στο μικροσκόπιο αναζητώντας καρκινικά κύτταρα. Προσοχή χρειάζεται όταν η κυτταρολογική δεν έχει παθολογικό εύρημα! Αυτό δεν σημαίνει ότι απαραίτητα δεν υπάρχει καρκίνος! 

Η βασικότερη και ποιο σημαντική εξέταση για τη διάγνωση της νόσου είναι η κυστεοσκόπηση. Τίποτα δεν μπορεί να αντικαταστήσει την άμεση όραση στο εσωτερικό της κύστης. Η κυστεοσκόπηση είναι η πλέον απαραίτητη εξέταση στη διερεύνηση της αιματουρίας και άλλων ύποπτων συμπτωμάτων από το κατώτερο ουροποιητικό σύστημα. 

Ούρησα αίμα και ο ουρολόγος μου πρότεινε να κάνω κυστεοσκόπηση. Πώς γίνεται η κυστεοσκόπηση και τι είναι το εύκαμπτο κυστεοσκόπιο;

Η εύκαμπτη κυστεοσκόπηση αποτελεί την πιο σύγχρονη μέθοδο ενδοσκόπησης της ουρήθρας και της ουροδόχου κύστεως. Το εύκαμπτο κυστεοσκόπιο αποτελεί μία σημαντική εξέλιξη στην Ουρολογία και συγκεντρώνει πολλά πλεονεκτήματα σε σχέση με την κλασική άκαμπτη κυστεοσκόπηση (άκαμπτα μεταλλικά εργαλεία). Τα κλασικά εργαλεία είναι μεταλλικά και μεγαλύτερης διαμέτρου (συνήθως μεγαλύτερη των 16 ch). Το εύκαμπτο κυστεοσκόπιο είναι ένα λεπτό μαλακό εργαλείο σαν λεπτός καθετήρας, μικρότερης διαμέτρου (14 ch) από το άκαμπτο.  Έτσι η κυστεοσκόπηση μπορεί να γίνει  στο ιατρείο χωρίς να χρειάζεται γενική αναισθησία (μόνο χρήση τοπικού αναισθητικού που εγχέεται μέσα στην ουρήθρα) και χωρίς να προκαλεί πόνο, αλλά μόνο μία μικρή ενόχληση.

Επίσης διαθέτει κανάλι εργασίας που δίνει τη δυνατότητα εκτέλεσης μικρών επεμβατικών πράξεων στο ιατρείο με τοπική αναισθησία, όπως η αφαίρεση pig-tail ή η λήψη βιοψιών από ύποπτες περιοχές της κύστεως. 

Έχω όγκο στην ουροδόχο κύστη. Ποια είναι τα επόμενα βήματα και η θεραπεία μου;

Το επόμενο βήμα είναι η διουρηθρική αφαίρεση του όγκου. Με νάρκωση στο χειρουργείο ο ουρολόγος χωρίς τομή, μέσα από την ουρήθρα με ένα ειδικό εργαλείο κόβει φέτα-φέτα τον όγκο και λαμβάνει βαθιά κομμάτια από τη ρίζα του ώστε να υπάρχει μυϊκός χιτώνας στη βιοψία. Μετά το χειρουργείο έχετε έναν καθετήρα πλύσεων, δηλαδή μπαίνει και βγαίνει νερό ώστε να καθαρίζει η αιματουρία που φυσιολογικά συνήθως υπάρχει. Συνήθως η νοσηλεία είναι 1 έως 3 ημέρες. Ο καθετήρας ανάλογα με το μέγεθος του όγκου και την μετέπειτα αιματουρία, αφαιρείται συνήθως την πρώτη έως τρίτη ημέρα. 

Τα επόμενα βήματα εξαρτώνται αποκλειστικά από τη βιοψία του χειρουργείου, αν δηλαδή ο όγκος είναι επιφανειακός ή διηθητικός.

Η βιοψία έδειξε ότι έχω επιφανειακό όγκο. Ποια τα επόμενα βήματα;

Αυτό είναι το καλύτερο σενάριο. Και εδώ υπάρχουν όμως υποομάδες επικινδυνότητας και επιθετικότητας της νόσου (χαμηλόβαθμο και υψηλόβαθμο νεόπλασμα, Τα ή Τ1) με διαφορετικό σχήμα παρακολούθησης και θεραπείας.

Αν το θήλωμα ήταν μονήρες και στη βιοψία χαμηλόβαθμο (low grade) Τα,  τότε αρκεί η ενδοκυστική έγχυση χημειοθεραπευτικού αμέσως μετά το χειρουργείο. Αυτό είναι μία πρακτική που προτείνεται από την Ευρωπαϊκή Ουρολογική εταιρία γιατί σκοτώνει τα κυκλοφορούντα καρκινικά κύτταρα. Θα σας προταθεί το πιθανότερο απλή παρακολούθηση με κυστεοσκοπήσεις ανά εξάμηνο αρχικά και μετά ετησίως.

Αν το θήλωμα ήταν Τ1 χαμηλόβαθμο ή Τα με πολλαπλές εστίες, το πιθανότερο είναι ότι θα σας προταθεί πρόγραμμα ενδοκυστικών εγχύσεων με χημειοθεραπευτικό. Τέτοιες ουσίες είναι κυρίως η επιρουμπισίνη και η μιτομυσίνη C. Οι ενδοκυστικές εγχύσεις γίνονται στο ιατρείο με ειδικούς ατραυματικούς καθετήρες. Το ιδανικό είναι μετά ο ασθενής να κρατήσει το φάρμακο στην κύστη για μία ώρα πριν ουρήσει. Ένα δημοφιλές σχήμα εγχύσεων είναι ανά εβδομάδα για 6-8 εβδομάδες και μετά μία το μήνα μέχρι να κλείσει ένας χρόνος. Η θεραπεία δεν έχει συστηματικές επιπλοκές (πχ να πέσουν τα μαλλιά). Μπορεί να υπάρχουν κάποια δέκατα για 24 ώρες, ήπια αιματουρία και συχνουρία.

Αν ο όγκος είχε την χειρότερη βιοψία για επιφανειακός, δηλαδή Τ1 high grade (ή Τ1 Grade 3 στην παλιότερη ταξινόμηση) είναι πολύ ύποπτος για υποτροπή και εξέλιξη σε διηθητικό καρκίνο στο άμεσο μέλλον. Σε αυτή την περίπτωση είναι αναγκαίο να γίνει πρόγραμμα ενδοκυστικών εγχύσεων BCG και να παρακολουθηθεί πολύ στενά με τακτικές κυστεοσκοπήσεις. Το BCG πρακτικά είναι μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης που με έναν πολύπλοκο μηχανισμό ελαττώνει σημαντικά την πιθανότητα εξέλιξης και υποτροπής της νόσου. Είναι πιο δύσκολη θεραπεία με δυνητικές επιπλοκές σε αρκετούς ασθενείς. Δημοφιλές σχήμα εγχύσεων είναι ανά εβδομάδα για 6 εβδομάδες και μετά μία το μήνα μέχρι να κλείσει ένας χρόνος. Άλλο σχήμα είναι 3 εβδομαδιαίες εγχύσεις ανά τρίμηνο για 3 χρόνια. Και τα δύο σχήματα έχουν παρόμοια αποτελέσματα. Η έγχυση μπορεί να γίνει στο ιατρείο κατόπιν προσεκτικής παρασκευής του φαρμάκου. Πάντα είναι σωστό να λαμβάνεται μία ταμπλέτα αντιβίωσης (κινολόνη) πριν την έγχυση. Το φάρμακο είναι ιδανικό να κρατηθεί στην κύστη για δύο ώρες, όχι όμως παραπάνω. Για να τα καταφέρει ο ασθενής, καλό είναι 3-4 ώρες πριν την έγχυση να μην έχει πιει καφέ και πολλά υγρά. Οι πρώτες δύο ουρήσεις είναι καλό να γίνουν σε καθιστή θέση και να χρησιμοποιηθεί χλωρίνη στη λεκάνη. Οι επιπλοκές του BCG δεν είναι προβλέψιμες. Κάποιοι δεν έχουν καμία και κάποιοι δεν ανέχονται τη θεραπεία. Επιπλοκές κυρίως είναι τα δέκατα για 1-2 ημέρες, αιματουρία, συχνουρία και νυκτουρία. Αν σημειωθεί υψηλός πυρετός άνω του 38 C πρέπει να ενημερώσετε το γιατρό σας. Η σοβαρότερη επιπλοκή του BCG που ευτυχώς είναι σπάνια (1%) είναι ο ασθενής να εμφανίσει συμπτώματα φυματίωσης. Σε αυτή την περίπτωση η θεραπεία διακόπτεται και ο ασθενής λαμβάνει αντιφυματική αγωγή για 6 έως 9 μήνες.

Ταυτόχρονα με το BCG στην επιφανειακή υψηλόβαθμη νόσο χρειάζονται τακτικές κυστεοσκοπήσεις, συνήθως ανά τρίμηνο αρχικά. 

Η βιοψία έδειξε ότι έχω διηθητικό καρκίνο. Ποια τα επόμενα βήματα;

Η νόσος θεωρείται επιθετική και με μεταστατικό δυναμικό. Αρχικά θα σας ζητηθεί αξονική τομογραφία κοιλίας για να αποκλειστεί το ενδεχόμενο μεταστατικής νόσου σε λεμφαδένες και συμπαγή όργανα. 

Υπάρχουν δύο επιλογές. Ο χρυσός κανόνας είναι η ριζική κυστεκτομή. Εναλλακτικά σε ανθρώπους με σοβαρά προβλήματα υγείας που δεν θέλουν να υποβληθούν σε χειρουργείο, υπάρχουν σήμερα πρωτόκολλα διατήρησης της κύστης με συνδυασμό βαθειάς διουρηθρικής αφαίρεσης, ακτινοθεραπείας και χημειοθεραπείας (trimodal therapy). Η κυστεκτομή έχει καλύτερο ογκολογικό αποτέλεσμα πάντως και υψηλότερη επιβίωση.

Η ριζική κυστεκτομή είναι το μεγαλύτερο χειρουργείο της ουρολογίας. Αφαιρείται ριζικά η ουροδόχος κύστη και ο προστάτης και πρέπει να γίνεται και εκτεταμένος λεμφαδενικός καθαρισμός, καθώς αυτό αποδεδειγμένα δίνει καλύτερη επιβίωση. Μετά την κυστεκτομή υπάρχουν δύο επιλογές: ή να βγει σακουλάκι στομίας στην κοιλιά, ώστε τα ούρα να παροχετεύονται από εκεί ή να γίνει δημιουργία νέας κύστης με χρήση εντέρου. Και τα δύο έχουν πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα. Το αν μπορεί να δοκιμαστεί η δημιουργία νεοκύστης εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, όπως η εντόπιση του αρχικού όγκου, η γενική κατάσταση του ασθενούς και η κατάσταση του εντέρου του.

Κάθε ασθενής είναι μοναδικός! Θα συζητήσετε τις επιλογές με τον ουρολόγο σας και μαζί θα πάρετε τις αποφάσεις.

Σε περίπτωση που η διηθητική νόσος είναι εξ αρχής μεταστατική σε κόκκαλα, συκώτι ή πνεύμονα, δεν συζητάμε για ριζική κυστεκτομή. Ο ογκολόγος θα δοκιμάσει χημειοθεραπεία με μέτρια αποτελέσματα. Γενικά ο μεταστατικός καρκίνος της κύστης δεν έχει καλή πρόγνωση και λίγοι ασθενείς θα φθάσουν την πενταετή επιβίωση.