Παπαδημητρίου Καρκίνος του νεφρού
Ο καρκίνος του νεφρού είναι ένας συχνός ουρολογικός καρκίνος και αποτελεί το 3-4% του συνόλου των κακοηθειών στους ενήλικες. Ονομάζεται επίσης νεφροκυτταρικό καρκίνωμα ή υπερνέφρωμα ή όγκος του Grawitz. Τις τελευταίες δεκαετίες φαίνεται από επιδημιολογικές μελέτες ότι ο αριθμός των περιστατικών αυξάνεται παγκόσμια. Η πάθηση είναι συχνότερη μετά τα 40 έτη και προτιμά κυρίως τους άνδρες σε αναλογία 3 προς 1. Για λόγους που δεν γνωρίζουμε σε κάποιες χώρες , όπως οι Σκανδιναβικές, η πάθηση είναι πιο συχνή. Το κάπνισμα είναι αναγνωρισμένος παράγοντας κινδύνου. Επίσης έχουν ενοχοποιηθεί κατά καιρούς η κατάχρηση αναλγητικών, η λήψη διουρητικών και οιστρογόνων, η παχυσαρκία, το ιστορικό νεφρολιθίασης και η κατάχρηση καφεΐνης.
Ποια είναι τα συμπτώματα του καρκίνου του νεφρού και πώς γίνεται η διάγνωση;
Συνήθως ο καρκίνος του νεφρού δεν δίνει στην αρχή συμπτώματα και βρίσκεται τυχαία σε απεικονιστικό έλεγχο που γίνεται για άλλο λόγο, για παράδειγμα σε υπερηχογράφημα ή αξονική τομογραφία κοιλίας. Η ευρεία χρήση των υπερήχων έχει οδηγήσει σε ραγδαία αύξηση των καρκίνων που βρίσκονται σε πολύ αρχικό στάδιο. Σε αυτό το στάδιο μπορεί να διαδράμουν χρόνια χωρίς να δώσουν μεταστάσεις.
Όταν η νόσος είναι πιο προχωρημένη μπορεί να προκαλέσει αιματουρία (αίμα στα ούρα) ή πόνο στη μέση. Μεγάλοι όγκοι του νεφρού είναι συχνά ψηλαφητοί από το γιατρό κάτω από τις πλευρές. Σε προχωρημένα στάδια του νεφροκυτταρικού καρκίνου μπορεί να υπάρχουν πόνοι στα κόκκαλα, δύσπνοια, βήχας, κακουχία και απώλεια βάρους λόγω μεταστάσεων. Επίσης σε μεταστατικό στάδιο μπορεί να υπάρχει αναιμία, ηπατική δυσλειτουργία και πυρετός άγνωστης αιτιολογίας.
Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με τον απεικονιστικό έλεγχο. Αρχικά η υποψία μπαίνει με το υπερηχογράφημα και στη συνέχεια θα ζητηθεί πιο εξειδικευμένη απεικόνιση με αξονική τομογραφία και/ή μαγνητική τομογραφία νεφρών. Το υπερηχογράφημα είναι μια πολύ καλή αρχική εξέταση που ξεχωρίζει εύκολα συμπαγείς από κυστικές μάζες. Η αξονική και μαγνητική τομογραφία γίνονται για την τοπική σταδιοποίηση της νόσου και για το διαχωρισμό της από άλλους καλοήθεις όγκους, όπως το ογκοκύττωμα και το αγγειομυολίπωμα.
Υπάρχουν κάποιες περιπτώσεις που παρόλο ότι έχουν γίνει όλες οι εξετάσεις, ακόμα υπάρχει αμφιβολία για τη φύση του όγκου, αν είναι δηλαδή καρκίνος ή σπάνιος καλοήθης όγκος. Σε αυτές τις περιπτώσεις την τελική διάγνωση βάζει η βιοψία του χειρουργείου συνήθως.
Ποια είναι τα στάδια του καρκίνου του νεφρού;
Ο στόχος είναι να γίνει η διάγνωση σε αρχικό στάδιο, όταν ο όγκος είναι εντοπισμένος μέσα στο νεφρό. Αυτοί οι όγκοι έχουν άριστη πρόγνωση μετά τη θεραπεία. Τα στάδια είναι τέσσερα:
Τ1: όταν ο όγκος είναι μέσα στο νεφρό και είναι μικρότερος των 7 εκατοστών.
Τ2: όταν όγκος είναι μέσα στο νεφρό και είναι μεγαλύτερος από 7 εκατοστά.
Τ3: Ο όγκος επεκτείνεται τοπικά στα μεγάλα αγγεία ή διηθεί το επινεφρίδιο ή τους περινεφρικούς ιστούς, αλλά δεν επεκτείνεται πέρα από την περιτονία του Gerota.
T4: Ο όγκος επεκτείνεται πέρα από την περιτονία του Gerota.
Αν η νόσος δώσει μεταστάσεις αυτές συνήθως είναι αιματογενείς και σε λεμφαδένες. Οι συχνότερες μεταστάσεις είναι στο ήπαρ, στον πνεύμονα, στα κόκκαλα και στο επινεφρίδιο. Σε αυτές τις περιπτώσεις δυστυχώς η πρόγνωση των ασθενών δεν είναι καλή συνήθως.
Ποια είναι η θεραπεία του καρκίνου του νεφρού;
Η θεραπεία εξαρτάται από το στάδιο της νόσου, πόσο δηλαδή προχωρημένος είναι ο καρκίνος.
Σε ασθενείς με τοπικά εντοπισμένη νόσο ο χρυσός κανόνας είναι η χειρουργική αφαίρεση (νεφρεκτομή). Τα τελευταία χρόνια, υπάρχει ισχυρή βιβλιογραφία ότι και η μερική νεφρεκτομή, η αφαίρεση δηλαδή μόνο του όγκου και λίγου τμήματος υγιούς νεφρικού ιστού, έχει ίδια ογκολογικά αποτελέσματα. Για τη μερική νεφρεκτομή έχουν μελετηθεί κυρίως όγκοι μεγέθους έως 7 εκατοστών. Η μερική νεφρεκτομή έχει το πλεονέκτημα της διατήρησης νεφρικού παρεγχύματος, χωρίς να απαιτηθεί αφαίρεση όλου του νεφρού. Αυτό καθυστερεί την εμφάνιση νεφρικής δυσλειτουργίας στο μέλλον και την πιθανότητα νεφρικής ανεπάρκειας αμέσως μετά το χειρουργείο. Η Ευρωπαϊκή Ουρολογική Εταιρία προτείνει τη μερική νεφρεκτομή ως τη μέθοδο εκλογής για τοπικά εντοπισμένους όγκους έως 7 εκατοστά.
Για να μπορέσει να γίνει μερική νεφρεκτομή θα πρέπει ό όγκος να βρίσκεται σχετικά περιφερικά στο νεφρό και όχι στο κεντρικό του τμήμα, όπου περνάνε τα μεγάλα αγγεία. Σοβαρό πρόβλημα που μπορεί να προκύψει κατά τη μερική νεφρεκτομή είναι η μεγάλη αιμορραγία. Γενικά το σωστό είναι εξηγούμε στον ασθενή μας ότι θα ξεκινήσουμε το χειρουργείο με πλάνο μερικής νεφρεκτομής, αλλά αν οι συνθήκες δεν το επιτρέπουν ή ο όγκος είναι κολλημένος στα κεντρικά νεφρικά αγγεία, θα γίνει τελικά ολική νεφρεκτομή.
Η μερική και η ριζική νεφρεκτομή μπορούν να γίνουν είτε με την κλασική ανοικτή μέθοδο, είτε με κάποια από τις νεότερες ενδοουρολογικές μεθόδους (ρομποτική ή λαπαροσκοπική νεφρεκτομή). Και στις τρεις μεθόδους τα ογκολογικά αποτελέσματα είναι παρόμοια.
Η ρομποτική και η λαπαροσκοπική νεφρεκτομή έχουν το πλεονέκτημα της γρηγορότερης κινητοποίησης του ασθενούς μετεγχειρητικά χωρίς μεγάλες τομές. Το εξιτήριο δίνεται νωρίτερα, συνήθως την τρίτη μετεγχειρητική ημέρα. Επίσης φαίνεται ότι με τις νεότερες μεθόδους περιορίζεται η διεγχειρητική απώλεια αίματος και ελαττώνεται η ανάγκη για χορήγηση αναλγητικών μετεγχειρητικά.
Σε ηλικιωμένους ασθενείς ή ασθενείς με σοβαρά προβλήματα υγείας, όπως καρδιακή ανεπάρκεια, που κάνουν επικίνδυνο το χειρουργείο υπάρχει και η επιλογή της προσεκτικής παρακολούθησης του καρκίνου. Οι τοπικά εντοπισμένοι νεφρικοί καρκίνοι συνήθως αναπτύσσονται αργά και υπάρχουν μελέτες που δείχνουν ότι η πιθανότητα μεταστάσεων μετά από 5 χρόνια είναι μικρότερη του 10%. Έτσι ένας άνθρωπος που θα διαγνωσθεί τυχαία ένας μικρός νεφρικός όγκος στα 80 του χρόνια, το πιθανότερο είναι ότι θα πεθάνει κάποια στιγμή από άλλο λόγο παρά από τον καρκίνο του νεφρού. Η απόφαση βέβαια για παρακολούθηση λαμβάνεται κατόπιν εκτενούς ενημέρωσης του ασθενούς και του περιβάλλοντος του. Αν αποφασιστεί παρακολούθηση αυτή συνήθως γίνεται ανά εξάμηνο ή ετήσια.
Δυστυχώς το 20% των ασθενών κατά τη διάγνωση έχουν ήδη μεταστάσεις. Αν η γενική κατάσταση του ασθενούς είναι καλή, προτείνεται η νεφρεκτομή καθώς φαίνεται ότι μπορεί να δώσει έως και 6 μήνες παράταση στην επιβίωση. Την τελευταία δεκαετία υπάρχουν νεότερα φάρμακα, όπως η σουνιτινίμπη και το temsirolimus, που οδήγησαν σχεδόν στην κατάργηση της χημειοθεραπείας και ανοσοθεραπείας που δεν είχαν καλά αποτελέσματα. Και πάλι όμως δυστυχώς ο μεταστατικός καρκίνος του νεφρού συνήθως δεν έχει καλή πρόγνωση.
Ποια είναι η πρόγνωση του καρκίνου του νεφρού και ποια παρακολούθηση θα χρειαστώ;
Η πρόγνωση εξαρτάται κυρίως από το στάδιο της νόσου και το βαθμό επιθετικότητας του όγκου. Για το βαθμό επιθετικότητας υπάρχει η ταξινόμηση του Fuhrman.
Στο αρχικό στάδιο Τ1, που ευτυχώς είναι η πλειοψηφία των όγκων σήμερα, η πρόγνωση είναι άριστη και η επιβίωση σχεδόν 90%. Στο στάδιο Τ2 η επιβίωση είναι περίπου 80% και φθάνουμε σε λιγότερο από 20% για το στάδιο Τ4.
Η παρακολούθηση του καρκίνου του νεφρού μετά το χειρουργείο περιλαμβάνει τις επισκέψεις παρακολούθησης στον ουρολόγο και τον απεικονιστικό έλεγχο. Συνήθως ζητάμε αξονική τομογραφία κοιλίας και ακτινογραφία θώρακος ανά 6μηνο για 2 έτη και μετά ανά χρόνο ως την πενταετία. Αυτό όμως εξαρτάται από το στάδιο και την επιθετικότητα της νόσου και είναι στην ευχέρεια του ουρολόγου να ζητήσει πιο τακτικό ή πιο αραιό έλεγχο. Επίσης είναι απαραίτητη η παρακολούθηση της νεφρικής λειτουργίας σε βάθος χρόνου.
Ο καρκίνος του νεφρού είναι ένας συχνός ουρολογικός καρκίνος που στα αρχικά στάδια μπορεί να μην έχει συμπτώματα και η ανακάλυψή του να γίνει τυχαία σε απεικονιστικό έλεγχο που γίνεται για άλλο λόγο (για παράδειγμα υπερηχογράφημα νεφρών στα πλαίσια ελέγχου συμπτωμάτων του προστάτη). Σημαντική είναι η έγκαιρη διάγνωση που συνήθως εξασφαλίζει άριστα ογκολογικά αποτελέσματα.